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高額療養費

高額療養費とは、医療費の自己負担額が高額となった場合一定以上を保険で負担する制度です。

高額療養費の自己負担限度額

同じ人が同じ月内(暦で1日から末日)に、同じ医療機関で支払った一部負担金が限度額を超える場合、申請により一部負担金から自己負担限度額を控除した額が高額療養費として支給されます。

平成27年1月から


所得区分自己負担限度額
区分 ア
国保:旧ただし書き所得901万円超
252,600+(医療費−842,000)×1%
〈多数回該当:140,100〉
区分 イ
国保:旧ただし書き所得600万〜901万円
167,400+(医療費−558,000)×1%
〈多数回該当:93,000〉
区分 ウ
国保:旧ただし書き所得210万〜600万円
80,100+(医療費−267,000)×1%
〈多数回該当:44,400〉
区分 エ
国保:旧ただし書き所得210万円以下
57,600〈多数回該当:44,400〉
〈多数回該当:44,400〉
区分 オ
住民税非課税
35,400
〈多数回該当:24,600〉
現役並み所得者
国保:課税所得145万以上
窓口負担割合
3割
外来
44,400
80,100+(医療費−267,000)×1%
〈多数回該当:44,400〉
一般
国保:課税所得145万円未満
(※1)(※2)
窓口負担割合
2割
(※3)
外来
12,000
44,400
住民税非課税外来
8,000
24,600
住民税非課税
(所得が一定以下)
15,000

※1 収入の合計額が520万円未満(1人世帯の場合は383万円未満)の場合も含む。
※2 旧ただし書き所得の合計額が210万円以下の場合も含む。
※3 平成26年3月末日までに70歳に達している者は1割。
(注)75歳以上の所得区分、限度額に変更はない。

平成26年12月まで


自己負担限度額(月額)
70歳未満
の方
上位所得者 150,000円+(総医療費-500,000円)×1%を加算(83,400円)
一般 80,100円+(総医療費-267,000円)×1%を加算(44,400円)
低所得者 35,400円(24,600円)
70歳以上
の方
外来(個人ごと) 外来+入院(世帯ごと)
現役並み所得者
※1
44,400円 80,100円+(総医療費-267,000円)×1%を加算(44,400円)
一般 12,000円 44,400円
市民税非課税世帯 低所得者Ⅱ※2 8,000円 24,600円
低所得者Ⅰ※3 15,000円

( )内は過去12ヶ月以内に4回以上高額療養費の支給があった場合の、4回目以降の限度額です。

具体的な支給基準
  • 1人の被保険者について、同一月内に、同一病院・診療所ごとに計算します。
  • 入院、通院、歯科ごとに計算します。(院外処方箋による調剤は合算します。)
    上記2つの計算は、70歳未満の方については各々一部負担金が21,000円以上である場合、合算することができます。
    70歳以上の方については、一部負担金の額に関係なく合算することができます。
  • 入院時の食事に係る標準負担額や差額ベッド料・保険診療の対象とならないものは除かれます。

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70歳から75歳の方の病院窓口での負担と高額療養費

外来の場合

受診のつど1割(又は3割)の一部負担金を支払います。
個人ごとに同一月の一部負担金の合計が自己負担限度額を超えた場合は、組合に申請することにより払い戻しが受けられます(高額療養費)。

入院の場合

1割(又は3割)の一部負担金を支払いますが、個人ごと同一月に同一の医療機関に支払う一部負担金が、自己負担限度額に達した場合は、それ以上一部負担金を支払う必要はありません(食事の標準負担額を除く)。

同じ世帯に外来と入院がある場合

同じ世帯(老人保健法対象者を除く)に外来と入院等で複数の方の受診があり、一部負担金を合算した額が自己負担限度額を超えた場合は、組合に申請することにより払い戻しが受けられます(高額療養費)。

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70歳未満の方と70歳以上の方が同じ世帯の場合

高額療養費の計算で70歳未満と70歳以上で世帯合算する場合は、次の順で計算します。

  1. 70歳以上の外来分を個人単位で限度額(A)を適用した後。
  2. 入院を含めた世帯単位の限度額(B)を適用します。
  3. これに70歳未満の合計基準対象額を合わせて、国保世帯全体の限度額(C)を適用します。

■70歳未満と70歳以上が同じ世帯にいる場合の自己負担限度額

70歳以上 国保世帯全体
(C)
個人単位
(外来のみ)(A)
世帯単位
(入院含む)(B)
現役並み
所得者
※1
44,400円 80,100円+1% ①
(44,400円)
区分 ア 252,600円+1% ②
(140,100円)
一般 80,100円+1% ①
(44,400円)
一般 12,000円 44,400円 区分 ア 252,600円+1% ②
(140,100円)
区分 ウ 80,100円+1% ①
(44,400円)
低所得者II
※2
8,000円 24,600円 区分 オ 35,400円
(24,600円)
低所得者I
※3
8,000円 15,000円

※( )内は過去12か月以内に4回以上高額療養費の支給があった場合の、4回目以降の限度額です。
 ① 医療費が267,000円を超えた場合は、超えた分の1%を加算
 ② 医療費が842,000円を超えた場合は、超えた分の1%を加算

国保世帯全体
70歳未満 合計基準対象額(外来・入院) 世帯単位(外来・入院)合計(C)円まで
70歳以上(老人保健で医療を受ける方は除く) 個人単位(外来のみ)合計(A)円まで 世帯単位(入院含む)合計(B)円まで
個人単位(外来のみ)合計(A)円まで

※1 現役並み所得者とは
現役世代の平均的収入以上の所得がある方を指します。
具体的には、課税所得が145万円以上である70歳以上の国保被保険者又は老人医療受給者(国保被保険者に限る)がいる世帯に属する方を「現役並み所得者」といいます。

(年収例)

  • 単独世帯の場合(年金+給与収入) 約383万円以上
  • 夫婦二人世帯の場合(年金+給与収入)約520万円以上
    ただし、70歳以上の国保被保険者又は老人医療受給者(国保被保険者に限る)の合計収入が、次の表の条件を満たす場合は、申請によって「一般」になります。

<申請により「一般」となる世帯>

70歳以上の国保被保険者又は 老人医療受給者(国保被保険者に限る)の人数 70歳以上の国保被保険者又は 老人医療受給者(国保被保険者に限る)の合計収入
1人 383万円未満
2人以上 520万円未満

※2 低所得者IIとは
世帯主および世帯員全員が市民税非課税である方を指します

(年収例)

  • 単独世帯の場合(年金収入のみ)約267万円以下

※3 低所得者Iとは
世帯主および世帯員全員が市民税非課税であって、その世帯の所得が一定基準以下の世帯に属する方を指します

(年収例)

  • 単独世帯の場合(年金収入のみ)約80万円以下
  • 夫婦二人世帯の場合(年金+給与収入)約130万円以下

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特定疾病に関する特例

血友病・人口透析を必要とする慢性腎不全等については、組合で発行する「特定疾病療養受療証」を病院の窓口に提示しますと自己負担額は10,000円(1か月)となります。
受療証の発行は支部事務所までお問い合わせください。

※人工透析を要する70歳未満の上位所得者については、1ヶ月当たりの自己負担限度額は10,000円から20,000円に変わります。

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限度額適用認定証について

平成24年4月から従来の入院療養費等に加え、外来療養についても、同一医療機関での同一月の窓口負担が自己負担限度額を超える場合は、組合員の窓口での支払いを自己負担限度額までにとどめる取扱いがはじまります。詳しくは、下記の厚生労働省HPをご覧下さい。

厚生労働省バナー

厚生労働省ホームページ

※高額な外来診療の窓口支払が軽減されます。

国民健康保険限度額適用認定申請書(PDF)がダウンロードできます。
ダウンロードボタン

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